【会诊记录怎么写】在医疗工作中，会诊记录是医生之间交流病情、制定治疗方案的重要工具。一份规范、清晰的会诊记录不仅能提高诊疗效率，还能为后续治疗提供依据。本文将从会诊记录的基本内容和书写要求出发，总结出一份实用的会诊记录模板。
一、会诊记录的基本内容
1. 患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。
2. 主诉与现病史
简要描述患者当前的主要症状及发病过程。
3. 既往史与个人史
包括既往疾病、手术史、过敏史、生活习惯等。
4. 体格检查结果
记录生命体征（如体温、血压、心率）及重要体征。
5. 辅助检查结果
如血常规、影像学检查、心电图等。
6. 会诊目的
明确此次会诊的原因，如疑难病例讨论、多学科协作等。
7. 会诊意见
由参与会诊的医生提出建议或诊断意见。
8. 处理措施与建议
根据会诊意见，明确下一步的治疗方案或检查计划。
9. 签名与日期
会诊医生签字并注明会诊时间。
二、会诊记录书写要求
- 语言简练、准确：避免使用模糊或不确定的表述。
- 逻辑清晰：按顺序填写，条理分明。
- 客观真实：如实记录患者情况，不主观臆断。
- 格式统一：遵循医院或科室的模板标准。
三、会诊记录模板（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 58岁 |
| 住院号 | 20240801 |
| 科室 | 内科 |
| 床号 | 3床 |
| 主诉 | 反复胸痛、气短1周 |
| 现病史 | 患者1周前无明显诱因出现胸痛，伴气短，活动后加重，休息后可缓解。无晕厥、咯血。 |
| 既往史 | 高血压病史10年，规律服药；无冠心病史 |
| 个人史 | 吸烟史20年，每日1包；无饮酒史 |
| 体格检查 | T 36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 130/85mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐。 |
| 辅助检查 | 心电图示窦性心律，ST段压低；血常规正常；胸部X线未见明显异常 |
| 会诊目的 | 评估胸痛原因，排除心源性病变 |
| 会诊意见 | 建议进一步行心脏彩超、心肌酶谱检查，考虑心绞痛可能性较大 |
| 处理措施 | 安排心脏彩超及心肌酶检测，目前继续观察病情变化 |
| 会诊医生 | 李医生、王医生 |
| 会诊时间 | 2024年4月5日 |
四、注意事项
- 会诊记录应由参与会诊的医生共同签署，确保责任明确。
- 会诊记录需归入患者病历，作为医疗档案的一部分。
- 对于复杂病例，建议附上相关检查报告复印件或影像资料。
通过规范书写会诊记录，可以有效提升医疗质量，保障患者安全。希望以上内容对临床医生在实际工作中有所帮助。
